Skador på ryggmärgen

Människan ryggrad från vänster sida.

Människan ryggrad från vänster sida.

Ryggmärgsskador

En skada på ryggmärgen hör till det mest invalidiserande som man kan drabbas av, och följderna blir värre ju närmare huvudet som skadan sitter. Ryggmärgen utgör tillsammans med hjärnan det centrala nervsystemet och förbinder hjärnan med nerverna. Genom svaga elektriska impulser från hjärnan ut till musklerna styrs våra rörelser, och genom signaler från känselkroppar, bl.a. i hud och runt leder, blir vi medvetna om sådant som kroppshållning, smärta och beröring.

Ryggmärgsskador är vanliga i övergången mellan rörliga och mindre rörliga segment av ryggraden. De mest utsatta ställena är övre halsryggen och övergångarna mellan hals och bröstrygg samt bröst och ländrygg. I nedre delen av halsryggen samt i nedre delen av bröstryggen är själva ryggmärgskanalen dessutom trängre, vilket gör ryggmärgen än mer utsatt.

Ryggmärgsskador uppstår oftast som en följd av kraftigt våld och är oftast kombinerade med frakturer och/eller luxationer i kotpelaren. Varje år drabbas runt 150 personer i Sverige av ryggmärgsskador, och hälften av dem är unga vuxna under 30 år. Hela 90 % av dessa lever sedan lika länge som oskadade jämnåriga.

Neurogen och spinal chock. Vid en skada ovanför sjätte bröstkotan (Th 6) kan det sympatiska nervsystemet skadas, vilket framför allt leder till att cirkulationen påverkas. Hjärtat kommer att slå långsammare, samtidigt som blodtrycket sjunker. Det senare är ett resultat av att de muskelfibrer som drar ihop venerna slappnar av eftersom de normalt styrs av sympatiska nervsignaler. Venernas diameter ökar då, vilket gör att en större del av blodvolymen samlas i dem så att det uppstår en relativ blodbrist, vilket i sin tur sänker blodtrycket. Initialt kan blodtryckssänkningen bli så stor att cirkulationen till hjärnan och andra vitala organ blir inadekvat. Hjärtat reagerar dessutom inte på det låga blodtrycket på det sätt som det normalt skulle, nämligen med pulsstegring, vilket ytterligare förvärrar situationen. Detta eftersom kroppens förmåga att påverka det med sympatiska signaler är utslagen till följd av skadan. Tillståndet kallas neurogen chock.

En spinal chock karakteriseras av en förlust av såväl motorisk som sensorisk funktion nedanför skadenivån, men också av ett övergående bortfall av reflexer. Först när den spinala chocken släppt kan man bedöma hur stor del av den motoriska och sensoriska funktionen som har förlorats. Ibland kan den verkliga skadan visa sig sitta flera nivåer under den som initialt visat sig, vilket då förstås är mycket gynnsamt för rehabiliteringen. Den spinala chocken kan sitta i upp till sex veckor, men det normala är att den släpper inom något dygn. Tecknet på att den spinala chocken är över är att de anala reflexerna har kommit tillbaka.

Bild på ryggens muskulatur.

Ryggens muskulatur.

Olika typer av skador. En ryggmärgsskada kan vara komplett eller inkomplett. Vid en komplett skada (tvärsnittslesion) försvinner all motorisk och sensorisk funktion nedanför den nivå i ryggmärgen där skadan sitter. En skada som drabbar alla fyra extremiteterna kallas tetrapares, medan en skada som drabbar bara de nedre extremiteterna kallas parapares. Hemipares, dvs. förlamning av ena kroppshalvan, orsakas dock inte av trauma mot ryggmärgen, men är en vanlig följd av en skada i själva hjärnan, t.ex. en blödning.

Inkompletta skador är ovanligare än kompletta och ger olika symtom beroende på vilken del av ryggmärgen som drabbats. Generellt finns då också helt andra möjligheter att få tillbaka förlorade funktioner. Den lindrigaste formen av inkomplett skada är en helt övergående funktionsförlust, som kan jämföras med en hjärnskakning. Funktionen återkommer då helt inom några få timmar.

En traumatisk hemiplegi (Brown-Séquards syndrom) innebär att ena sidan av ryggmärgen är skadad, vilket ger förlamning nedanför skadan på den skadade sidan samt förlust av känsel för smärta och temperatur på den motsatta sidan, nedanför skadan. Symtomen går i stor utsträckning tillbaka.

Skada på ryggmärgens bakre portion ger bortfall av smärta och positionsmedvetande (proprioception) samt djupsensibilitet. Det ger koordinationsproblem. Motsatsen, en främre skada, ger ett komplett motoriskt bortfall men bevarade funktioner för smärta, proprioception och djupsensibilitet.

Ibland, särskilt hos äldre, kan halsryggmärgens inre skadas, med tetraplegi som följd, medan de yttre delarna, som till stor del går ned till korsryggen och sköter tarm- och blåstömning, är intakta. Den typen av skada kan uppstå vid hyperextension i halsryggen.

Förutom hur ryggmärgen har skadats är det förstås avgörande på vilken nivå i kotpelaren som skadan skett. Av två i övrigt likadana skador är den som är högst belägen alltid allvarligare.

Rehabilitering. Efter en svår ryggmärgsskada krävs omfattande vårdinsatser. Den drabbade får alltid en klassisk krisreaktion som tar månader att reda ut, samtidigt som praktiska problem med boende, hjälpmedel och träning måste börja bearbetas. Det är också viktigt att tankar kring arbetsliv och en eventuell omskolning formas tidigt, speciellt som många av de drabbade är unga. För de flesta ryggmärgsskadade finns goda möjligheter att återgå till arbetslivet i någon form. Skador på olika nivåer ger olika behov och olika möjligheter. Vid partiella funktionsbortfall i handen kan man t.ex. koppla om senor från fungerande muskler till ställen där de bättre behövs för att skapa möjlighet att gripa med handen, vilket är en mycket stor vinst.

Reumatoid artrit. Personer med svår reumatoid artrit drabbas ofta av instabilitet i nacken. Denna är en följd av att ligament spontant går sönder eller att dens axis frakturerat. Det kan i sin tur leda till kompression av nervrötter och ryggradsartär eller rentav en direkt skada på ryggmärgen. Instabiliteten brukar sitta mellan första och andra halskotan och kan behandlas kirurgiskt.